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医療保険とは?民間と公的医療保険の違いを解説

掲載日:2021/11/12

保険と書かれた写真立てとノートとペンのイメージ画像

病気やケガで療養が必要になったときに保障を受けられる「医療保険」。万一のときにしっかりと活かすためには、正しくその内容を理解しておくことが大切です。そこでこの記事では医療保険の種類や仕組みや保障内容などについて、わかりやすく解説していきます。

医療保険とは?

医療保険と一口にいっても、その種類は大きく2つに分けられます。「公的医療保険」と「民間医療保険」です。医療保険という言葉はよく聞くものの、両者の違いがよくわからず混同してしまうことは珍しくありません。まずは両者の違いを見ていきましょう。

公的医療保険

公的医療保険とは、国民全員の加入を義務とし、「療養のための必要な医療給付を公平に行うことを基礎としている」制度です。 74歳までは原則、職業などによって加入保険が分けられ、75歳以降はすべての人が後期高齢者医療制度に加入します。

民間医療保険

民間医療保険は、民間の保険会社が販売する任意加入の保険商品です。2001年に民間の医療保険が自由化されて以降、様々な民間医療保険が登場し、その保障内容は医療技術の進歩やライフスタイルの変化などに応じて日々変化しています。「公的医療保険」では補えない療養の際に発生する家計の負担を補うために任意で加入できます。

公的医療保険について

電卓とお薬と聴診器のイメージ画像

民間医療保険との違い

組合健保や協会健保、市町村国保をはじめとして多くの制度が存在しますが、保険料は加入者本人の所得に応じて変動する場合が多いです。基本的な給付内容は各制度共通で、給付内容に大きな違いはありません。

種類(健康保険、国民健康保険等)

公的医療保険は「職域保険」と「地域保険」の2つに大別されます。職域保険はさらに協会健保や組合健保などの「健康保険(一般被用者保険)」と、共済組合や船員保険などの「特定被用者保険」に分かれ、地域保険は市町村国保と組合国保の2つに分けられます。

仕組み

病気やケガをした場合に、医療そのものを給付する「現物給付」と原則本人からの請求によって治療にかかった費用などを給付する「現金給付」があります。

本人給付の例

1.療養の給付

医療機関で被保険者証を提示することで、少ない自己負担で高度な医療サービスを受けることができます。患者が医療機関で支払う自己負担額は原則一律3割です。(就学前の児童と70歳以上の高齢者は異なります。)

2.入院時食事療養費

入院した場合、被保険者証を提示することで定められた食事代の負担のみで入院中の食事の支給を受けることができます。

3.保険外併用療養費

診療の中に保険適用と認められていない特別な治療法や医療サービスが含まれる場合、厚生労働大臣の定める「評価療養」と「選定療養」に指定されているものであれば、保険が適用される部分との差額を負担することで当該治療法などを利用することができます。

4.療養費

旅行中や不慮の事故の際など、被保険者証を持っていないため全額自己負担で医療費を支払った場合に、後日申請をして審査で決定されれば、自己負担分を除いた額の払い戻しを受けることができます。

5.高額療養費

加入者が医療機関などで治療を受け、1ヶ月(1日から末日まで)の医療費の自己負担額が一定額を超えるときには、申請により超えた金額の払い戻しを受けることができます。払い戻しの請求には期限があり、原則、診療月の翌月1日から2年間です。

計算の対象となる医療費は、個人や医療機関ごとで計算し、同じ病院でも入院と外来は別計算になり、歯科の場合も別計算になります。(※差額ベッド代、保険適用のない治療費、入院中の食事代の自己負担額は支給の対象外です。)70歳未満の方はその自己負担分が21,000円以上のものが対象となりますので注意が必要です。

【高額療養費制度のうち、さらに上乗せして負担を軽減する措置】

・世帯合算

70歳未満で1ヶ月のうちに同じ世帯内に自己負担額21,000円以上支払ったものが2件以上あるときなどに、合算して一定額を超えた部分を高額療養費として払い戻しを受けることができます。

・多数回該当

12ヶ月の間に同じ世帯内で4回以上高額療養費に該当した場合に4回目からは一定の自己負担額を超えた部分を高額療養費として払い戻しを受けることができます。

6.高額介護合算療養費

医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいて、医療保険と介護保険の両方に自己負担額があるときは、両方の自己負担額を合算して年間の限度額を超えた部分の払い戻しを受けることができます。

7.出産育児一時金

被保険者が出産したときは、1児につき42万円が支給されます。妊娠4ヶ月(85日目)以降における死産、早産、流産、人工妊娠中絶も支給の対象となります。

8.傷病手当金

被保険者が病気やケガなどで、働けない状態になったときに受取ることができます。連続した3日間の待機期間を経て、休業1日につき標準報酬日額の2/3相当が最大1年6ヶ月受取れます。国保では任意給付であり、市町村国保では実施している市町村はありませんが、国民健康保険組合では約7割が実施しています。

※加入保険によって名称が異なります。個別にご確認ください。

民間医療保険について

問診票とハートの模型のイメージ画像

民間の医療保険に加入するためには加入時の健康状態の告知が必要なものが多く、支払う保険料は保険会社が算出した予定罹患率などによって異なります。現金給付を基本とし、原則受取人本人の請求によって保障を受けることができます。保障内容は保険会社ごとに異なりますが、一般的に入院給付金や手術給付金を基本の主契約とし、色々な特約を追加して保障を充実させていくものが多いです。

民間の医療保険の種類

医療保険は保険期間のタイプによって2種類に分けられます。

終身型タイプの医療保険

被保険者が亡くなるまで一生涯保障が続く医療保険です。保険料は途中で契約内容を変更しない限り変わりません。保険料の支払い方法は、一生涯保険料を払い続ける「終身払」と、「10年間」「65歳まで」など一定期間に保険料を払込む「短期払」があります。一般的に「有期払」の方が「終身払」よりも毎回の保険料は高くなりますが、保険料の支払いを早い期間で終わらせることができます。

定期型タイプの医療保険

契約当初に定めた期間を保険期間とする医療保険です。終身医療保険同様、保険期間中の保険料は変わりません。また、保険期間が満了しても契約の更新ができるものもあります。更新型の医療保険の場合、その時の健康状態にかかわらず更新できますが、更新する度に保険料は上がるのが一般的です。

入院給付金とは

病気やケガなどで所定の入院をしたときに支払われる保障です。たとえば「1入院あたり1日5,000円」など、契約時に定めた金額が入院日数に応じて支払われるものが一般的です。
ただし、給付金の支払い対象となる入院の日数には制限があり、1入院につき60日までとする60日型や30日型、180日型、360日、730日、1,095日などがあります。(通算しての限度日数もあります。)
一度退院して、その翌日から180日を経過して再入院した場合は、一般的に別入院として取り扱われますが、180日以内の再入院の場合は、保険商品によっては別の病気での入院であっても「1入院」とされるものもあるため、再入院の場合の条件はよく確認しておくと良いでしょう。

手術給付金とは

病気やケガの治療を目的として、保険会社が約款に定めた所定の手術を受けた場合に給付金が受取れます。一般的に入院中に受けた手術か、外来で受けた手術かによって受取れる給付金額が異なるものが多いです。
保険による保障が始まる前(責任開始期前)に発生していた病気やケガを原因として責任開始後に行った手術や、治療を目的としていない手術、約款に書かれてない手術は原則給付の対象外となりますので注意が必要です。

さまざまな特約の例

・女性疾病入院特約

女性特有の病気やガンなどで入院した場合、通常の入院給付金に上乗せして給付金が受取れます。

・先進医療特約

「先進医療」は厚生労働大臣が定めた高度な医療技術のことで、原則所定の先進医療を受けた場合に技術料に応じて給付金が受取れます。先進医療の対象となる医療技術は随時見直されるため、治療を受ける際には先進医療に該当しているか確認が必要です。

・ガン診断一時金特約

ガンと診断された場合に、まとまった一時金が受取れる保障です。これからの治療費や生活費など、さまざまな用途に使用できます。

・放射線治療特約

対象となる所定の放射線治療や電磁波温熱療法を受けたときに保障されます。

・死亡給付特約

保険期間中に亡くなった場合に給付金が受取れます。

・保険料払込免除特約

ガンや急性心筋梗塞・脳卒中などで所定の身体障害状態になった場合に、以後の保険料の払込が免除されます。

・指定代理人請求特約

受取人が保険金・給付金等を自ら請求できない特別な事情があるときに、あらかじめ指定した所定の代理人が保険金・給付金等を請求することができます。特約保険料は不要です。

※保険会社や種類によって名称や細かい保障内容が異なります。必ず、個別にご確認ください。

直近の医療保険の傾向

民間医療保険の主な保障のひとつの入院給付金ですが、最近の入院日数の短期化を反映し、入院初日から給付金を受取れるものが増えてきました。ただ、「1泊2日以上の入院」や「日帰り入院」など、保障が受けられる入院の条件は保険会社によって異なりますので注意が必要です。

また、入院給付金はあらかじめ定めた金額を入院日数に応じて受取るのが一般的ですが、入院日数に関わらず所定の要件を満たせば給付金を「一時金」で受取れるものや「一時金+日額分」を受取れるものも増えてきました。
他にも、入院日数が短くなっていることに比例して、通院治療を受ける割合が増えていることに伴い、退院後の通院治療も保障してくれる医療保険が多く販売されています。

医療保険で給付金を受取るためには、被保険者ご自身からの申し出が必要で、手続きの際は診断書の提出が必要になります。一般的に診断書の発行には5,000円程度かかるため、入院期間が短い場合には受取る入院給付金に対して診断書代が割高となってしまうこともあります。

そのため、契約後2年以上や入院日数が30日以下の場合など、所定の条件をすべて満たす場合には、入院日から退院日までの医療費領収証(診療明細書)やそのコピーを添付するだけで良いなど、診断書の提出を不要とする生命保険会社も増えてきています。

※診断書の提出を不要とする条件は保険会社によって異なりますので、個別にご確認ください。

※入院や手術をしたときは、まず初めに加入している生命保険会社へ連絡するようにしましょう。診断書の提出が必要かどうかなど、給付金請求の手続き方法を確認することができます。

医療保険加入時の注意点

医療保険のご案内パンフレットのイメージ画像

現在、共済を含めると民間の医療保険を取り扱う保険会社は30社を越えており、それぞれで保障内容が異なる医療保険を販売しています。

保障内容が自身の希望に合っているかどうか以外にも、「理解できる契約内容なのか」「いざというときに、自分で手続きができるか」という点も、医療保険を検討するうえで重要になります。

また、すでに自分が公的な医療保険に加入しており、もしものときには公的医療保険からも給付金が受取れるということも忘れてはいけません。
会社員の方であれば、病気やケガで働けなくなったときには健康保険から傷病手当金という所得補償も一定期間受けることができるでしょう。

まずは公的医療保険で受けられる給付内容を確認し、もしものときに自己負担額がいくらくらい必要になるのか、家計への影響はどの程度なのかイメージしてみてください。
それからどうしても不足してしまう費用について、貯蓄でまかなえるのか、民間の医療保険へ加入した方がいいのかを考えていくと、保障と保険料のバランスの良い内容を判断できます。

まとめ

少子高齢化が進み、将来や老後の暮らしに不安を感じる方もいるかもしれません。しかし、不安を解消するために保険に入ったとしても、根本的な不安は解消されないこともあります。
まずは、万一のときに自身がどのように暮らしていけるのかを考え、足りない保障のイメージを持つことから始めてみてください。そして、それを基に保険商品を選び、万一に備えることこそ、将来の暮らしへの不安を取り除く一助となるはずです。

※上記は一般的な内容です。保険の種類や呼称、保障内容等は商品によって異なりますので、実際にご加入いただく際は商品詳細をご確認のうえご契約ください。

内田 英子の写真

内田英子 (うちだ えいこ)

2級FP技能士、CFP🄬
独立系FP事務所「生活設計塾FPオフィス幸せ家族ラボ」の代表を務め、ママが笑顔で暮らせる生活設計士として、住宅ローン・投資・保険選びのパートナーとして活動中。NPO法人日本ファイナンシャルプランナー協会愛媛支部の幹事等も担い、大学や資格取得講座の講師も務めている。

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