保険金・給付金等を「お支払いする場合」、「お支払いできない場合」の代表的な事例をあげたものです。

• 記載以外に認められる事実関係等によっても取扱いに違いが生じることがあります。
• お支払対象となる給付金の種類については、ご契約の約款をご確認ください。

• ｢入院｣とは、治療を目的とする入院です。健康診断、人間ドックなどの健康管理や検査を目的とする入院はお支払いできません。

• 医学的な観点から入院の必要性が認められない場合はお支払いできません。
• 病院、診療所以外の施設（老人保健施設など）に入院した場合はお支払いできません。

疾病入院給付金、災害入院給付金等

• ガン入院給付金の保障の対象は“ガン”の治療を直接の目的とする入院となります。

解説‐約款の規定により、責任開始期（ご契約の始期から91日目となります。）より前にガンと診断確定された場合には、ご契約は無効となり給付金等はお支払いできません。

• 医療保険（引受基準緩和型）を除きます。

解説
約款において入院給付金は、ご契約の責任開始期以後に生じた疾病または不慮の事故による傷害を原因とする場合をお支払対象と定めています。従って責任開始期前に生じた疾病や責任開始期前の事故を原因とする場合にはお支払いできません。なお、責任開始期前の疾病や事故を原因として入院した場合でも、責任開始の日からその日を含めて2年を経過した後に入院を開始したときは、責任開始期以後の原因によるものとみなします。

• 1回の入院が60日限度の場合

解説
いったん退院し同一の疾病を原因として再入院された場合でも入院給付金が支払われることとなった最終の入院の退院日の翌日からその日を含めて180日以内に再入院された場合は、1回の入院とみなして入院日数を通算します。

• お支払いの対象となる疾病について

解説
約款においてストレス性疾病延長入院給付金のお支払いの対象となる疾病を定めており、そのいずれにも該当しない疾病により入院された場合には、ストレス性疾病延長入院給付金をお支払いできません。

• 所定のストレス性疾病とは以下の枠内に示す疾病をいいます。

• ストレス性疾病であることの診断は、疾病の経過、臨床症状、各種臨床検査成績、手術所見等に基づく医学的な総合判断により客観的に確定されたものであることを必要とします。したがって、他覚所見のないものは除きます。

• 治療を直接の目的としない手術を受けたときはお支払いできません。（美容整形手術など）
• ガン手術給付金の保障の対象は“ガン”の治療を直接の目的とする手術となります。
• 責任開始期前に生じた不慮の事故または疾病により手術された場合はお支払いできません。

解説
ガン手術給付金のお支払対象となる手術については、約款において範囲を定めています。そのいずれにも該当しない手術を受けた場合には、給付金はお支払いできません。
ガン手術給付金のお支払対象となる手術については、約款でご確認ください。

解説
約款において手術給付金のお支払対象となる手術の範囲を定めています。そのいずれにも該当しない手術を受けた場合には、給付金はお支払いできません。
手術給付金のお支払対象となる手術については、約款でご確認ください。

解説
手術給付金は、公的医療保険制度における医科診療報酬点数表により手術の算定対象として列挙されている施術を受けられた場合にお支払いします。ただし、約款で除外されている以下の手術についてはお支払いできません。

1. 傷の処置（創傷処理、デブリードマン）
2. 切開術（皮膚、鼓膜）
3. 骨・関節の非観血的整復術、非観血的整復固定術および非観血的授動術
4. 抜歯
5. 異物除去（外耳、鼻腔内）
6. 鼻焼灼術（鼻粘膜、下甲介粘膜）
7. 魚の目、タコ手術後縫合（鶏眼・胼胝切除後縫合）

• レーザー等による眼球の屈折矯正手術（いわゆる「レーシック手術」）も、公的医療保険制度における医科診療報酬点数表によって手術料が算定される手術に該当しないため、手術給付金をお支払いできません。
• 医科診療報酬点数表の改定により、お支払いの対象となる手術・放射線治療は変わることがあります。契約日時点でお支払いの対象であった手術・放射線治療でも、手術または放射線治療を受けられた時点において医科診療報酬点数表によって手術または放射線治療給付金の算定対象として列挙されていない場合はお支払いの対象とはなりません。
• 歯科診療報酬点数表によって手術料・放射線治療料の算定対象として列挙されている手術または放射線治療のうち、医科診療報酬点数表においても手術料・放射線治療料の算定対象として列挙されている手術または放射線治療についてはお支払いの対象となります。

医科診療報酬点数表において、手術料が1日につき算定対象となる手術については、その手術の開始日に受けた手術に対してのみ給付金をお支払いします。

• 手術料が1日につき算定される手術は、医科診療報酬点数表の改定により、変更されることがあります。

一連の手術^（※）を受けられたとき

医科診療報酬点数表において、一連の治療過程に連続して受けられた場合でも手術料が１回のみ算定されるものとして定められている手術を受けられた場合、同一手術期間中（60日間中）に受けれられた一連の手術については、最もお支払い額の高いいずれか1つの手術についてのみ、手術給付金をお支払いします。

• 一連の手術とは･･･医科診療報酬点数表において、一連の治療過程で複数回実施されても手術が1回のみ算定されることとなる手術のことをいいます。一連の手術は、医科診療報酬点数表の改定により、変更されることがあります。

解説
放射線治療給付金は、公的医療保険制度における医科診療報酬点数表により放射線治療の算定対象として列挙されている施術を受けられた場合にお支払いします。ただし、血液照射についてはお支払いできません。

放射線治療給付金のお支払いは60日に1回を限度とします。放射線治療給付金が支払われることとなった最終の放射線治療を受けられた日からその日を含めて60日以内に受けられた放射線治療については、放射線治療給付金のお支払い対象とはなりません。

• ガンを原因とする手術が全て対象となるわけではありません。

• 対象となる手術･･･胃全摘除術、人工肛門造設術、喉頭全摘除術、四肢切断術、等

解説
約款においてガン後遺障害手術給付金のお支払対象となる手術の範囲を定めています。そのいずれにも該当しない手術を受けた場合には、ガン後遺障害手術給付金はお支払いできません。 ガン後遺障害手術給付金のお支払対象となる手術については、約款でご確認ください。

• 悪性新生物・上皮内新生物の診断確定は、病理組織学的所見（剖検、生検）により、日本の医師または歯科医師の資格を持つ者によってなされることを要します。ただし、病理組織学的所見（剖検、生検）が得られない場合には、他の所見による診断確定も認めることがあります。
• ガン診断給付金、上皮内新生物診断給付金は、更新前後を通じて各被保険者につき1回のみお支払いします。
• 悪性新生物治療給付金は、前回のお支払いから2年経過後にお支払事由が生じた場合にお支払いします。
• 子宮筋腫などの良性新生物はお支払対象とはなりません。

解説
約款の規定により、ガン診断給付金はガン（悪性新生物および上皮内新生物）をお支払対象としています。また悪性新生物治療給付金は悪性新生物、上皮内新生物診断給付金は上皮内新生物をお支払対象としています。良性の腫瘍等はお支払対象とはなりません。

解説
約款の規定により、上皮内新生物診断給付金は更新前後の保険期間を通算して、1回のみのお支払いとなります。上皮内新生物の治療を目的として再度入院された場合、上皮内新生物診断給付金を再度お支払いできません。
また、悪性新生物治療給付金は前回のお支払事由の発生から2年経過後の入院を、再度のお支払いの要件としています。2年以内に入院された場合には再度のお支払いはできません。

所定の抗がん剤またはホルモン剤が処方・投与される入院または通院をされたときにお支払します。

解説
抗がん剤・ホルモン剤治療給付金の支払対象となる抗がん剤またはホルモン剤治療は、被保険者が、診断確定されたガンの治療を目的として、所定の抗がん剤またはホルモン剤が処方・投与される入院または通院をされたときにお支払します。

• 同一の日に抗がん剤・ホルモン剤治療給付金の支払事由に２回以上該当したときは、抗がん剤・ホルモン剤治療給付金はそのうちいずれか１つの入院または通院に対してのみ支払い、重複してお支払いできません。
• 抗がん剤・ホルモン剤の処方・投与を同一の月に複数回または複数月分受けた場合でも、抗がん剤・ホルモン剤治療給付金は1ヶ月分のお支払いとなります。

（解説）
（入院日数－７日）が０日以下の場合はお支払いできません。
また、個室等に入院する場合でも、以下に該当する場合には、差額ベッド代の負担が発生するとはいいません。
① 同意書による同意の確認を行っていない場合（当該同意書が、室料の記載がない、患者側の署名がない等内容が不十分である場合を含む。）
② 患者本人の「治療上の必要」により特別療養環境室へ入院させる場合
③ 病棟管理の必要性等から特別療養環境室に入院させた場合であって、実質的に患者の選択によらない場合

• ガン通院給付金の支払対象となる通院について

解説
ガン治療を目的に入院し、入院の原因となったガンの治療のために入院前日からさかのぼって60日以内の通院したとき、または退院の翌日から365日以内の通院をしたときにお支払いします。入院中はお支払対象に含まれません。

• お支払いの対象となるガンについて

• ガン治療を直接の目的とする入院を所定の日数以上し退院した後、ガンの治療が必要とされ、その治療を受けることを直接の目的として通院した場合にお支払いいたします。

解説
約款の規定により、入院をした退院日の翌日以後180日以内に通院された日数を30日限度としてお支払いします。また、保険期間を通じて700日までお支払いします。

• ガン入院給付金のお支払事由に該当する入院を継続して20日以上し生存退院されたときお支払いします。
• 退院療養給付金が支払われた退院日からその日を含めて30日未満にガン入院給付金のお支払事由に該当する入院をした場合には、その後の入院について退院療養給付金のお支払事由に該当しても、退院療養給付金はお支払いしません。また、退院療養給付金が支払われた入院の退院日からその日を含めて30日未満にガン死亡・高度障害保険金のお支払事由に該当したときは、ガン死亡・高度障害保険金から退院療養給付金を差し引いた金額を、この場合のガン死亡・高度障害保険金としてお支払いします。

病気やケガにより所定の先進医療による療養を受けられた場合、その技術料と同額をお支払いします。（特約により限度額が異なります）
ただし、ガン先進医療給付金はガンの治療を目的として先進医療による療養を受けられた場合に限ります。
また、先進医療による療養を受けた日時点において下記に該当するものに限ります。

• 厚生労働大臣が定める先進医療であること
• 厚生労働大臣が定める施設基準に適合する病院または診療所で行われること

先進医療は医療技術の発達に伴い新たに承認される場合や、承認取消など随時見直しが行われておりますので、具体的な先進医療技術名および実施している医療機関名については、厚生労働省のホームページをご確認ください。

解説
ご加入いただく際には、過去の傷病歴（傷病名、治療期間など）、現在の健康状態、身体の障害状態、ご職業など当社がおたずねすることについて、事実をありのままに正確に漏れなくお知らせ（告知）いただく必要があります。故意または重大な過失によって、事実を告知されなかったり、事実と違うことを告知された場合は、「告知義務違反」としてご契約を解除することがあります。この場合、保険金等のお支払事由が発生していても保険金等はお支払いできません。ただし、保険金等のお支払事由と解除の原因となった事実との間に、全く因果関係が認められない場合には、保険金等をお支払いします。

• 保障期間内に病気・ケガ等で約款所定の高度障害状態になられ、更に回復の見込みがない場合にご契約の保険金額と同額をお支払いします。
  ※高度障害保険金をお支払いした場合には、所定の高度障害状態に該当されたときからこの保険契約は消滅します。

解説
対象となる高度障害状態とは以下のいずれかの8つの状態のものを指します。
①両眼の視力を全く永久に失ったもの
②言語またはそしゃくの機能を全く永久に失ったもの
③中枢神経系または精神に著しい障害を残し、終身常に介護を要するもの
④胸腹部臓器に著しい障害を残し、終身常に介護を要するもの
⑤両上肢とも、手関節以上で失ったもの
⑥両下肢とも、足関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの
⑦１上肢を手関節以上で失い、かつ、１下肢を足関節以上で失ったかまたはその用を全く永久に失ったもの
⑧１上肢の用を全く永久に失い、かつ、１下肢を足関節以上で失ったもの

• 就業不能年金は、年金支払期間中、月ごとにお支払いします。
  ①５疾病（悪性新生物、急性心筋梗塞、脳卒中、肝硬変または慢性腎不全）により、所定の就業不能状態に該当し、かつ、その就業不能状態が、該当した日を含めて60日を超えて継続したと診断されたとき
  ②不慮の事故による傷害を原因として所定の身体障害状態に該当したとき
  ③所定のストレス性疾病による入院し、かつ、その入院が60日を超えたとき

解説
就業不能の対象となる疾病は約款に定める疾病の該当が必要です。
就業不能状態とは、入院、または医師の指示を受けて軽い家事（注１）および必要最小限の外出（注２）を除き、自宅等で治療に専念する事をいいます。
なお、軽労働または座業（注3）が出来る場合は在宅療養をしているとはいいません。
（注1）簡単な炊事や衣類程度の洗濯等のことをいいます。
（注2）医療機関への通院等のことをいいます。
（注3）軽労働とは梱包、検品等の作業の事をいい、座業とは事務等のことをいいます。これらには短時間のものを含みます。

• 収入保障年金は、保険期間中に死亡された場合、保険期間満了日まで毎月、所定の金額の年金をお支払いします。
• 主契約のお支払事由に該当したときから、保険期間満了日の期間が「年金支払保証期間」に満たない場合には、保険期間満了日にかかわらず、「年金支払保証期間」にわたって年金をお支払いします。

解説
ご契約にご加入いただく際には、過去の傷病歴（病名、治療期間など）、現在の健康状態、身体の障害状態、現在のご職業など当社がおたずねすることについてありのままを正しくお知らせ（告知して）いただく必要がありますが、故意または重大な過失によって、事実を告知されなかったり、事実と違うことを告知されたりしますと、「告知義務違反」としてご契約は解除となります。この場合、年金等をお支払いする事由が発生していても年金等はお支払いできません。ただし、年金等のお支払事由と解除の原因となった事実との間に、全く因果関係が認められない場合には、年金等をお支払いします。

• 高度障害年金は保険期間中に、所定の高度障害状態になられた場合、保険期間満了日まで毎月、所定の金額の年金をお支払いします。

解説
高度障害年金は、約款所定の高度障害状態に該当し、かつ、回復の見込みがないときにお支払いします。したがって、所定の障害状態に該当しない場合または回復の見込みがある場合にはお支払いできません。なお、高度障害年金のお支払い対象となる約款所定の障害状態は、「身体障害者福祉法」等に定める障害状態等とは異なる場合があります。詳しくは「高度障害保険金について」をご覧ください。