医療保険のお支払い例
手術給付金のお支払い（厚生労働省が定めた「診療報酬点数表」により「手術料」の算定対象となっているもの）
| お支払いできる事例 | お支払いできない事例 |
|---|---|
| 公的医療保険制度における医科診療報酬点数表により手術の算定対象として列挙されている「虫垂切除術」を受けた場合は手術給付金をお支払いします。 | 「切り傷や刺し傷の処置（創傷処理）」を受けた場合には手術給付金のお支払いはできません。 |
終身医療保険プレミアムDX/DXLadyに付加された手術特約（Z02）は、公的医療保険制度における医科診療報酬点数表により手術の算定対象として列挙されている施術を受けられた場合にお支払いします。ただし、約款で除外されている以下の手術についてはお支払いできません。
- 傷の処置（創傷処理、デブリードマン）
- 切開術（皮膚、鼓膜）
- 骨・関節の非観血的整復術、非観血的整復固定術および非観血的授動術
- 抜歯
- 異物除去（外耳、鼻腔内）
- 鼻焼灼術（鼻粘膜、下甲介粘膜）
- 魚の目、タコ手術後縫合（鶏眼・胼胝切除後縫合）
- 保険金・給付金のお支払内容は、商品によって異なります。お支払内容の詳細は「ご契約のしおり・約款」をご確認ください。
手術給付金のお支払い（「約款別表の1～88の手術番号」を対象とするもの）
| お支払いできる事例 | お支払いできない事例 |
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| 胃切除術、胆嚢摘出術、虫垂切除術、そけいヘルニア根本手術、痔核根本手術、白内障、水晶体観血手術等は、手術給付金をお支払いします。 | 陥入爪手術、デブリードマン、血液透析用外シャント形成術、乳腺腫瘍摘出術、子宮頸管ポリープ切除術、肛門周囲膿瘍切開術、レーザー等による眼球の屈折矯正手術等（いわゆる「レーシック手術」を含みます。）は、手術給付金をお支払いできません。 |
手術給付金のお支払対象となる手術については、約款でご確認ください。
- 保険金・給付金のお支払内容は、商品によって異なります。お支払内容の詳細は「ご契約のしおり・約款」をご確認ください。
入院給付金のお支払い
| お支払いできる事例 | お支払いできない事例 |
|---|---|
| 日帰り入院をされた場合も、入院給付金をお支払いします。 | 外来扱いで手術を受けられた場合は、入院給付金についてはお支払いできません。 |
入院期間が1日である場合においても入院給付金をお支払いします。
「日帰り入院」とは、受診した医療機関により「入院基本料」等が算定されている、入院日と退院日が同一である入院です。
ただし、「5日以上継続した入院」を入院給付金のお支払い要件として定めたご契約は除きます。
- 保険金・給付金のお支払内容は、商品によって異なります。お支払内容の詳細は「ご契約のしおり・約款」をご確認ください。
女性疾病入院給付金・女性特定疾病入院給付金のお支払い
| お支払いできる事例 | お支払いできない事例 |
|---|---|
| ご契約加入後に発病した「乳ガン」により入院された場合はお支払いします。 | ご契約加入後に発病した「慢性肝炎」により入院された場合はお支払いできません。「慢性肝炎」は、約款に定める女性特定疾病には該当しません。 |
定期保険に付加された女性疾病特約は、約款別表12に定める女性特定疾病による入院または手術を受けた場合に対象となります。
終身医療保険プレミアムDX/DXLadyに付加された女性特定疾病入院特約（Z02）は、約款別表59に定める女性特定疾病の治療を目的とする入院が対象です。
女性特定疾病の例：乳ガン、子宮筋腫、糖尿病、高血圧性疾患など
- 保険金・給付金のお支払内容は、商品によって異なります。お支払内容の詳細は「ご契約のしおり・約款」をご確認ください。
終身治療保険プレミアムＤＸの給付金のお支払い
主契約には、入院月額給付金、手術月額給付金、放射線治療月額給付金、通院月額給付金および在宅医療月額給付金の保障があります。
同一の月に複数の給付金の支払事由に該当したときは、各給付金のうち、最も支払額の高いいずれかの給付金をお支払いします。
ただし、支払額が同額となる場合、その月の最初に支払事由に該当した給付金をお支払いします。
手術・放射線治療月額給付金の給付倍率の型：Ⅰ型 基準給付月額10万円の場合の給付金お受取の例
| お支払いできる事例① | お支払いできない事例① |
|---|---|
| 2月10日から3月30日まで肺癌で入院し、2月15日に肺悪性腫瘍手術をされた場合、2月分については入院月額給付金と入院中の手術月額給付金が支払事由に該当しますが、2月分としては最も高い支払額である手術月額給付金をお支払いします。 | 2月10日から3月30日まで肺癌により入院していますが、2月分については、同一の月に最も高い支払額である手術月額給付金をお支払いしますので、入院月額給付金はお支払いできません。 ※入院月額給付金を先にお支払いした後に、同一の月に手術月額給付金に該当したことが判明した場合は差額をお支払いいたします。 |
| お支払いできる事例② | お支払いできない事例② |
|---|---|
| 4月5日から4月20日まで放射線治療をされた場合、放射線治療月額給付金をお支払いします。 | 2月10日から3月30日まで肺癌により入院した後、4月5日から4月20日まで通院で放射線治療を受けられた場合、同一の月に最も高い支払額である放射線治療月額給付金をお支払いしますので、通院月額給付金はお支払いできません。
※通院月額給付金を先にお支払いした後に、同一の月に放射線治療月額給付金に該当したことが判明した場合は差額をお支払いいたします。 |
- 保険金・給付金のお支払内容は、商品によって異なります。お支払内容の詳細は「ご契約のしおり・約款」をご確認ください。
ストレス性疾病延長入院給付金のお支払い
| お支払いできる事例 | お支払いできない事例 |
|---|---|
| ご契約加入後に生じた胃潰瘍により主契約の1入院支払限度日数を超えて入院された場合は、お支払いします。 うつ病により主契約の1入院支払限度日数を超えて入院された場合、その主契約の1入院の支払限度日数を超えた部分についての入院給付金をお支払いします。 |
ご契約加入前より治療を受けていた胃潰瘍が、ご契約加入後に悪化し入院された場合は、お支払いできません。 |
ストレス性疾病延長入院特約が付加されていないご契約の場合、うつ病により主契約の1入院支払限度日数を超えて入院されたとき、その主契約の1入院の支払限度日数を超えた部分についての入院給付金はお支払いできません。ただし、ストレス性疾病延長入院特約が付加されているご契約の場合、その主契約の1入院の支払限度日数を超えた部分については、ストレス性疾病延長入院給付金をお支払いします。
約款別表47においてストレス性疾病延長入院給付金のお支払いの対象となる疾病を定めており、そのいずれにも該当しない疾病により入院された場合には、ストレス性疾病延長入院給付金をお支払いできません。
- 保険金・給付金のお支払内容は、商品によって異なります。お支払内容の詳細は「ご契約のしおり・約款」をご確認ください。
災害通院給付金のお支払い
| お支払いできる事例 | お支払いできない事例 |
|---|---|
| 交通事故を原因として入院をした後、その治療のために退院後に通院治療を行った場合、退院日の翌日以後120日の期間内の通院について60日を限度としてお支払いします。 | ケガを原因として入院をした後、その治療のために退院日の翌日から120日経過後に通院された場合には災害通院給付金はお支払いできません。 |
災害通院給付金は、不慮の事故による傷害の治療を直接の目的とする入院をした後、その傷害の治療のための通院について、退院日の翌日以降120日の期間内で同一の不慮の事故による通院について60日（保険期間を通じて通算700日※）を限度としてお支払いします。
- 共済会ファミックスからの包括移転契約は730日です。
- 保険金・給付金のお支払内容は、商品によって異なります。お支払内容の詳細は「ご契約のしおり・約款」をご確認ください。
責任開始期前の発病
| お支払いできる事例 | お支払いできない事例 |
|---|---|
| 責任開始期後に生じた「胃かいよう」により入院された場合は、お支払いします。 | 責任開始期前より治療を受けていた「胃かいよう」が、責任開始期以後に悪化し入院された場合は、お支払いできません。 |
約款において入院給付金や手術給付金等は、ご契約の責任開始期以後に生じた疾病または不慮の事故による傷害を原因とする場合を支払対象としています。したがって、責任開始期前に生じた疾病や責任開始期前の事故を原因とする場合にはお支払いできません。
- 責任開始から2年経過後の入院や手術等についてはお支払いします
- 保険金・給付金のお支払内容は、商品によって異なります。お支払内容の詳細は「ご契約のしおり・約款」をご確認ください。