請求時に必要となる書類例

新型コロナウイルス感染症に関する請求時に必要となる書類例をご案内いたします。

①保険金・給付金請求書兼医療照会同意書

当社からお送りする書類一式に含まれております。
受取人様ご本人様がご記入・ご捺印ください。

②入院・通院・手術状況報告書

療養期間についてご記入いただく書類です。以下の3点についてご記入ください。

①受取人自署：氏名
②傷病名欄：コロナウイルス感染症
③入院期間欄：療養期間

③My HER-SYSの証明画面

My HER-SYSとは厚生労働省が提供する健康管理システムです。
被保険者名・生年月日・診断年月日等が記載された画面をご提出ください。