保険金・給付金等のお支払いに関する具体例


保険金・給付金等を「お支払いする場合」、「お支払いできない場合」の代表的な事例をあげたものです。

記載以外に認められる事実関係等によっても取扱いに違いが生じることがあります。 お支払対象となる給付金の種類については、ご契約の約款をご確認ください。

ガン入院給付金、疾病入院給付金、災害入院給付金、ストレス性疾病延長入院給付金について

  • 「入院」とは、治療を目的とする入院です。健康診断、人間ドックなどの健康管理や検査を目的とする入院はお支払いできません。

医学的な観点から入院の必要性が認められない場合はお支払いできません。 病院、診療所以外の施設(老人保健施設など)に入院した場合はお支払いできません。

ガン入院給付金等

疾病入院給付金、災害入院給付金等

例‐ガン入院給付金のお支払い(責任開始期前の発病)

  • ガン入院給付金の保障の対象は“ガン”の治療を直接の目的とする入院となります。
お支払いする場合 お支払いできない場合
責任開始期以後に初めて診断確定された喉頭ガンの治療を直接の目的として入院された場合は、お支払いします。 責任開始期前に診断確定された喉頭ガンの治療を直接の目的として入院された場合は、お支払いできません。

解説‐約款の規定により、責任開始期(ご契約の始期から91日目となります。)より前にガンと診断確定された場合には、ご契約は無効となり給付金等はお支払いできません。

例‐入院給付金のお支払い(責任開始期前の発病)

医療保険(引受基準緩和型)を除きます。

お支払いする場合 お支払いできない場合
ご契約加入後に生じた胃潰瘍により入院された場合は、お支払いします。 ご契約加入前より治療を受けていた胃潰瘍が、ご契約加入後に悪化し入院された場合は、お支払いできません。

解説‐ 約款において入院給付金は、ご契約の責任開始期以後に生じた疾病または不慮の事故による傷害を原因とする場合をお支払対象と定めています。従って責任開始期前に生じた疾病や責任開始期前の事故を原因とする場合にはお支払いできません。なお、責任開始期前の疾病や事故を原因として入院した場合でも、責任開始の日からその日を含めて2年を経過した後に入院を開始したときは、責任開始期以後の原因によるものとみなします。

例‐入院給付金のお支払い(再入院を1回の入院とみなす場合)

1回の入院が60日限度の場合

お支払いする場合 お支払いできない場合
大腸ガンで130日入院され、退院から200日後に再び同じ大腸ガンで90日入院された場合。
1回目の入院は支払限度日数の60日分、2回目の入院も支払限度日数の60日分をお支払いします。
大腸ガンで130日入院され、退院から100日後に再び同じ大腸ガンで90日入院された場合。
1回目の入院は支払限度日数の60日分をお支払いいたしますが、2回目の入院は1回目の入院と通算されるため、支払限度日数60日を超過することになり、お支払いできません。

解説‐ いったん退院し同一の疾病を原因として再入院された場合でも入院給付金が支払われることとなった最終の入院の退院日の翌日からその日を含めて180日以内に再入院された場合は、1回の入院とみなして入院日数を通算します。

例‐ストレス性疾病延長入院給付金の場合

  • お支払いの対象となる疾病について
お支払いする場合 お支払いできない場合
うつ病により主契約の1入院支払限度日数を超えて入院された場合、その主契約の1入院の支払限度日数を超えた部分についての入院給付金をお支払いいたします。 アルコール依存症により主契約の1入院支払限度日数超えて入院された場合、その主契約の1入院の支払限度日数を超えた部分についての入院給付金はお支払いしません。

解説‐ 約款においてストレス性疾病延長入院給付金のお支払いの対象となる疾病を定めており、そのいずれにも該当しない疾病により入院された場合には、ストレス性疾病延長入院給付金をお支払いできません。

所定のストレス性疾病とは以下の枠内に示す疾病をいいます。


統合失調症、統合失調症型障害および妄想性障害/気分[感情]障害/神経症性障害、ストレス関連障害および身体表現性障害/摂食障害/非器質性睡眠障害/胃潰瘍/十二指腸潰瘍/潰瘍性大腸炎/過敏性腸症候群/更年期障害

ストレス性疾病であることの診断は、疾病の経過、臨床症状、各種臨床検査成績、手術所見等に基づく医学的な総合判断により客観的に確定されたものであることを必要とします。したがって、他覚所見のないものは除きます。

ガン手術給付金、手術給付金(医療保険(2002)の場合)について

  • 治療を直接の目的としない手術を受けたときはお支払いできません。(美容整形手術など)
  • ガン手術給付金の保障の対象は“ガン”の治療を直接の目的とする手術となります。
  • 責任開始期前に生じた不慮の事故または疾病により手術された場合はお支払いできません。

例‐ガン手術給付金のお支払い(所定の手術への該当)

お支払いする場合 お支払いできない場合
甲状腺ガンの治療を直接の目的として甲状腺の切除術を受けた場合は、お支払いします。 甲状腺ガンと胆石症で入院中に胆嚢摘出術を受けた場合は、お支払いできません。

解説‐ガン手術給付金のお支払対象となる手術については、約款において範囲を定めています。そのいずれにも該当しない手術を受けた場合には、給付金はお支払いできません。
ガン手術給付金のお支払対象となる手術については、約款でご確認ください。

例‐手術給付金のお支払い(所定の手術への該当)

お支払いする場合 お支払いできない場合
例えば、胃切除術、胆嚢摘出術、虫垂切除術、そけいヘルニア根本手術、痔核根本手術、白内障、水晶体観血手術等は、手術給付金をお支払いします。 例えば、皮膚良性腫瘍の手術、陥入爪手術、手指・足指の骨折に対する接合手術、デブリードマン、扁桃腺の手術、肛門周囲膿瘍切開術、レーザー等による眼球の屈折矯正手術等(いわゆる「レーシック手術」を含みます。)は、手術給付金をお支払いできません。

解説‐約款において手術給付金のお支払対象となる手術の範囲を定めています。そのいずれにも該当しない手術を受けた場合には、給付金はお支払いできません。
手術給付金のお支払対象となる手術については、約款でご確認ください。

手術給付金/放射線治療給付金(無解約払戻金型終身医療保険(Z01)および(Z02)の場合)

手術給付金のお支払いの対象となる所定の手術について

お支払いする場合 お支払いできない場合
公的医療保険制度における医科診療報酬点数表により手術の算定対象として列挙されている「虫垂切除術」を受けた場合は手術給付金をお支払いします。 「切り傷や刺し傷の処置(創傷処理)」を受けた場合には手術給付金のお支払いはできません。

解説-手術給付金は、公的医療保険制度における医科診療報酬点数表により手術の算定対象として列挙されている施術を受けられた場合にお支払いします。ただし、約款で除外されている以下の手術についてはお支払いできません。

  1. 1傷の処置(創傷処理、デブリードマン)
  2. 2切開術(皮膚、鼓膜)
  3. 3骨・関節の非観血的整復術、非観血的整復固定術および非観血的授動術
  4. 4抜歯
  5. 5異物除去(外耳、鼻腔内)
  6. 6鼻焼灼術(鼻粘膜、下甲介粘膜)
  7. 7魚の目、タコ手術後縫合(鶏眼・胼胝切除後縫合)

レーザー等による眼球の屈折矯正手術(いわゆる「レーシック手術」)も、公的医療保険制度における医科診療報酬点数表によって手術料が算定される手術に該当しないため、手術給付金をお支払いできません。 医科診療報酬点数表の改定により、お支払いの対象となる手術・放射線治療は変わることがあります。契約日時点でお支払いの対象であった手術・放射線治療でも、手術または放射線治療を受けられた時点において医科診療報酬点数表によって手術または放射線治療給付金の算定対象として列挙されていない場合はお支払いの対象とはなりません。 歯科診療報酬点数表によって手術料・放射線治療料の算定対象として列挙されている手術または放射線治療のうち、医科診療報酬点数表においても手術料・放射線治療料の算定対象として列挙されている手術または放射線治療についてはお支払いの対象となります。

手術料が1日につき算定される手術を受けられたとき

医科診療報酬点数表において、手術料が1日につき算定対象となる手術については、その手術の開始日に受けた手術に対してのみ給付金をお支払いします。

手術料が1日につき算定される手術は、医科診療報酬点数表の改定により、変更されることがあります。

一連の手術(※)を受けられたとき

医科診療報酬点数表において、一連の治療過程に連続して受けられた場合でも手術料が1回のみ算定されるものとして定められている手術を受けられた場合、同一手術期間中(60日間中)に受けれられた一連の手術については、最もお支払い額の高いいずれか1つの手術についてのみ、手術給付金をお支払いします。

一連の手術とは・・・医科診療報酬点数表において、一連の治療過程で複数回実施されても手術が1回のみ算定されることとなる手術のことをいいます。一連の手術は、医科診療報酬点数表の改定により、変更されることがあります。

放射線治療給付金のお支払いの対象となる所定の放射線治療について

お支払いする場合 お支払いできない場合
公的医療保険制度における医科診療報酬点数表により放射線治療の算定対象として列挙されている「ガンマナイフによる定位放射線治療」を受けられた場合は、放射線治療給付金をお支払いします。 輸血血液に放射線照射(血液照射)をした場合については、放射線治療給付金のお支払いはできません。

解説-放射線治療給付金は、公的医療保険制度における医科診療報酬点数表により放射線治療の算定対象として列挙されている施術を受けられた場合にお支払いします。ただし、血液照射についてはお支払いできません。

放射線治療を2回以上受けられたとき

放射線治療給付金のお支払いは60日に1回を限度とします。放射線治療給付金が支払われることとなった最終の放射線治療を受けられた日からその日を含めて60日以内に受けられた放射線治療については、放射線治療給付金のお支払い対象とはなりません。

ガン後遺障害手術給付金について

  • ガンを原因とする手術が全て対象となるわけではありません。

    対象となる手術・・・胃全摘除術、人工肛門造設術、喉頭全摘除術、四肢切断術、等

例‐ガン後遺障害手術給付金のお支払い(所定の手術に該当の場合)

お支払いする場合 お支払いできない場合
胃癌の治療を直接の目的として、胃全摘除術を受けた場合は、お支払いします。 肺癌の治療を直接の目的として、肺部分切除術を受けた場合は、お支払いできません。

解説‐約款においてガン後遺障害手術給付金のお支払対象となる手術の範囲を定めています。そのいずれにも該当しない手術を受けた場合には、ガン後遺障害手術給付金はお支払いできません。
ガン後遺障害手術給付金のお支払対象となる手術については、約款でご確認ください。

ガン診断給付金、悪性新生物治療給付金、上皮内新生物診断給付金について

  • 悪性新生物・上皮内新生物の診断確定は、病理組織学的所見(剖検、生検)により、日本の医師または歯科医師の資格を持つ者によってなされることを要します。ただし、病理組織学的所見(剖検、生検)が得られない場合には、他の所見による診断確定も認めることがあります。
  • ガン診断給付金、上皮内新生物診断給付金は、更新前後を通じて各被保険者につき1回のみお支払いします。
  • 悪性新生物治療給付金は、前回のお支払いから2年経過後にお支払事由が生じた場合にお支払いします。
    子宮筋腫などの良性新生物はお支払対象とはなりません。

例‐ガン診断給付金、悪性新生物治療給付金、上皮内新生物診断給付金のお支払い(ガンに該当の場合)

お支払いする場合 お支払いできない場合
責任開始期以後に初めて大腸ガンと診断確定された場合は、悪性新生物治療給付金をお支払いします。 良性の大腸ポリープと診断された場合は、お支払いできません。
責任開始期以後の初めて大腸の上皮内ガンと診断確定された場合は、上皮内新生物治療給付金をお支払いします。

解説‐約款の規定により、ガン診断給付金はガン(悪性新生物および上皮内新生物)をお支払対象としています。また悪性新生物治療給付金は悪性新生物、上皮内新生物診断給付金は上皮内新生物をお支払対象としています。良性の腫瘍等はお支払対象とはなりません。

例‐悪性新生物治療給付金、上皮内新生物診断給付金のお支払い(2回目以降)

お支払いする場合 お支払いできない場合
悪性新生物治療給付金が支払われたのち、2年経過後に悪性新生物の治療を目的としてふたたび入院された場合は、悪性新生物治療給付金をお支払いします。 上皮内新生物診断給付金が支払われたのち、2年経過後に上皮内新生物の治療を目的としてふたたび入院された場合でも、上皮内新生物診断給付金はお支払いできません。
悪性新生物治療給付金が支払われたのち、2年以内に悪性新生物の治療を目的としてふたたび入院された場合でも、悪性新生物治療給付金はお支払いできません。

解説‐約款の規定により、上皮内新生物診断給付金は更新前後の保険期間を通算して、1回のみのお支払いとなります。上皮内新生物の治療を目的として再度入院された場合、上皮内新生物診断給付金を再度お支払いできません。
また、悪性新生物治療給付金は前回のお支払事由の発生から2年経過後の入院を、再度のお支払いの要件としています。2年以内に入院された場合には再度のお支払いはできません。

ガン通院給付金について

例‐ガン通院特約(Z01)終身ガン治療保険プレミアムの場合

  • ガン通院給付金の支払対象となる通院について

解説‐ガン治療を目的に入院し、入院の原因となったガンの治療のために入院前日からさかのぼって60日以内の通院したとき、または退院の翌日から365日以内の通院をしたときにお支払いします。入院中はお支払対象に含まれません。

  • お支払いの対象となるガンについて
お支払いする場合 お支払いできない場合
胃ガンの治療を目的に入院し、退院1ヶ月後にその入院の原因となった胃ガンの治療のために通院をした場合にはガン通院給付金をお支払いします。 胃ガンの治療を目的に入院し、退院1ヶ月後に、責任開始期前に患った大腸ガンの治療のために通院した場合にはお支払いできません。

例‐ガン通院給付金のお支払い(ガン通院特約(Z01)以外の場合)

  • ガン治療を直接の目的とする入院を所定の日数以上し退院した後、ガンの治療が必要とされ、その治療を受けることを直接の目的として通院した場合にお支払いいたします。
お支払いする場合 お支払いできない場合
大腸ガンで4月5日まで、ガン入院給付金が支払われる入院および退院をし、その後、その年の8月10日(退院から127日後)に大腸ガンの治療を目的として通院した場合は、お支払いします。 大腸ガンで4月5日まで、ガン入院給付金が支払われる入院および退院をし、その後ガンの治療を目的とした入院をすることなく、その年の12月10日(退院から249日後)に大腸ガンの治療を目的として通院した場合は、お支払いできません。

解説‐約款の規定により、入院をした退院日の翌日以後180日以内に通院された日数を30日限度としてお支払いします。また、保険期間を通じて700日までお支払いします。

退院療養給付金について

  • ガン入院給付金のお支払事由に該当する入院を継続して20日以上し生存退院されたときお支払いします。
  • 退院療養給付金が支払われた退院日からその日を含めて30日未満にガン入院給付金のお支払事由に該当する入院をした場合には、その後の入院について退院療養給付金のお支払事由に該当しても、退院療養給付金はお支払いしません。また、退院療養給付金が支払われた入院の退院日からその日を含めて30日未満にガン死亡・高度障害保険金のお支払事由に該当したときは、ガン死亡・高度障害保険金から退院療養給付金を差し引いた金額を、この場合のガン死亡・高度障害保険金としてお支払いします。

例‐退院療養給付金のお支払い(30日未満の再入院)

お支払いする場合 お支払いできない場合
大腸ガンで4月1日から4月24日までガン入院給付金が支払われる入院および退院をして、退院療養給付金が支払われた後、6月1日(退院から38日後)から6月30日まで再びガン入院給付金が支払われる入院をして無事に退院された場合は、再び退院療養給付金をお支払いします。 大腸ガンで4月1日から4月24日までガン入院給付金が支払われる入院および退院をして、退院療養給付金が支払われた後、5月10日(退院から16日後)から6月30日まで再びガン入院給付金が支払われる入院をして無事に退院された場合は、その退院については退院療養給付金をお支払いできません。

ガン先進医療給付金・先進医療給付金について

病気やケガにより所定の先進医療による療養を受けられた場合、その技術料と同額をお支払いします。(ガン先進医療特約は通算500万円限度、先進医療特約(Z01)は通算2,000万円限度、ガン先進医療特約(Z02)はガン先進医療給付金通算2,000万円限度とガン先進医療支援給付金15万円、先進医療特約(Z03)は先進医療給付金通算2,000万円限度と先進医療支援給付金15万限度)
ただし、ガン先進医療給付金はガンの治療を目的として先進医療による療養を受けられた場合に限ります。
また、先進医療による療養を受けた日時点において下記に該当するものに限ります。

  • 厚生労働大臣が定める先進医療であること
  • 厚生労働大臣が定める施設基準に適合する病院または診療所で行われること

先進医療は医療技術の発達に伴い新たに承認される場合や、承認取消など随時見直しが行われておりますので、具体的な先進医療技術名および実施している医療機関名については、厚生労働省のホームページ別ウインドウで開きますをご確認ください。

死亡保険金について

例‐死亡保険金のお支払い(告知義務違反による解除)

お支払いする場合 お支払いできない場合
ご契約加入前に盲腸での入院・手術について、告知書で正しく告知せずに加入し、ご加入1年後に盲腸と全く因果関係のない肺ガンで死亡された場合は、死亡保険金をお支払いします。 ご契約加入前に肺ガンと診断確定されていたことについて、告知書で正しく告知せずに加入し、ご加入1年後に肺ガンを原因として死亡された場合は、死亡保険金はお支払いできません。

解説‐ご加入いただく際には、過去の傷病歴(傷病名、治療期間など)、現在の健康状態、身体の障害状態、ご職業など当社がおたずねすることについて、事実をありのままに正確に漏れなくお知らせ(告知)いただく必要があります。故意または重大な過失によって、事実を告知されなかったり、事実と違うことを告知された場合は、「告知義務違反」としてご契約を解除することがあります。この場合、保険金等のお支払事由が発生していても保険金等はお支払いできません。ただし、保険金等のお支払事由と解除の原因となった事実との間に、全く因果関係が認められない場合には、保険金等をお支払いします。